PARIS, 8 mars 2007 (APM) – La Caisse nationale d’assurance maladie des
travailleurs salariés (CNAMTS) a présenté jeudi son plan d’action pour
élargir la maîtrise médicalisée à l’hôpital et a indiqué qu’elle souhaitait
favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire.

Lors de son point presse mensuel, le directeur de l’organisation et de la
gestion des soins de la CNAMTS, Jean-Marc Aubert, a souligné que plusieurs
types d’interventions chirurgicales étaient trop souvent pratiquées en
hospitalisation complète alors qu’elles pouvaient l’être en ambulatoire.

Il a notamment indiqué que seulement la moitié des opérations de la
cataracte (53%) était réalisée en ambulatoire.

« L’objectif cible est d’atteindre 85% des interventions réalisées en
ambulatoires en 2008 pour 18 actes marqueurs », a-t-il affirmé. Ces 18 actes
marqueurs concernent l’ophtalmologie (cataracte et strabisme), l’orthopédie
(canal carpien…), le vasculaire, la chirurgie générale et digestive
(hernies…), l’ORL et maxillo-faciale, la chirurgie infantile et la
gynécologie.

Jean-Marc Aubert a souligné les disparités régionales et celles entre le
secteur public et privé, avec 33% de ces 18 actes réalisés en ambulatoire
dans le public, contre 46% dans le privé.

Pour « harmoniser ces pratiques », la CNAMTS précise, dans son dossier de
presse, que les directeurs des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM)
et les médecins-conseils se rendront au second trimestre 2007 auprès des
commissions médicales d’établissement (CME) de 1.500 établissements publics
et privés.

Jean-Marc Aubert a indiqué que le développement de la chirurgie ambulatoire
répondait aussi à une attente de la population: plus de 80 % de patients
sont satisfaits de la chirurgie ambulatoire, a-t-il affirmé.

Il a également déploré la forte augmentation de l’hospitalisation de jour
corrélée à une forte diminution des actes externes. A ce sujet, l’assurance
maladie souhaite « sensibiliser les professionnels pour éviter le recours de
plus en plus fréquent aux structures hospitalières pour des actes qui
devraient être réalisées en cabinet de ville ».

Elle indique qu’elle poursuivra également les travaux initiés en 2006 sur la
réglementation des actes frontières.

ACCOMPAGNER DANS LA MISE EN OEUVRE DE LA T2A

La CNAMTS a précisé qu’en 2006, les dépenses de remboursement liés à
l’hospitalisation publique et privée s’élevaient à 63,7 milliards d’euros,
soit 45% des dépenses d’assurance maladie. « Dans ce montant global, 25, 5
milliards d’euros entrent dans le champ de la tarification à l’activité
(T2A) », a-t-elle ajouté.

« C’est la première prestation de l’assurance maladie, devant le
remboursement des médicaments et des médecins », a indiqué Jean-Marc Aubert.
« Si en 2006, nous avons pu réduire certaines dérives grâce aux contrôles
réguliers, nous souhaitons mettre en place en 2007 un accompagnement auprès
des professionnels de santé et des commissions médicales d’établissement
(CME) pour la mise en oeuvre de la T2A ».

Dans son dossier de presse, la CNAMTS souligne les disparités significatives
dans l’application de la T2A. La part des séjours avec une tarification
codée destinés aux patients lourds varie fortement selon les départements,
note la CNAMTS. Elle se situe entre 11 et 39% pour les cliniques privées et
entre 22 et 44% dans les établissements publics.

Estimant que la sélection du groupe homogène de séjour (GHS) est un « enjeu
clé », l’assurance maladie précise que le tarif d’un GHS destinés aux
patients « lourds » est en moyenne le double d’un GHS classique. Elle évalue à
200 millions d’euros les économies potentielles qui pourraient être dégagées
si les établissements qui facturent une proportion importante de GHS
destinés aux patients « lourds » rejoignaient la moyenne nationale.

Les actions programmées en 2007 consisteront à rappeler aux établissements
et aux CME les règles de la T2A, explique la CNAMTS, ajoutant que « le
programme de visites des caisse primaires d’assurance maladie (CPAM) et des
praticiens-conseils intégrera (…) pour chaque établissement l’examen
détaillé des indicateurs enregistrés, pour une meilleure compréhension de la
tarification et une évolution des comportements ».

MAITRISE MEDICALISEE DES PRESCRIPTIONS HOSPITALIERES EN VILLE

Jean-Marc Aubert a indiqué que le programme de maîtrise médicalisée des
prescriptions hospitalières délivrées en ville serait poursuivi en 2007.

L’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) a adopté en
décembre 2006 un plan national inter-régimes de gestion du risque pour
2006-2007 qui prévoit d’accroitre l’intervention de l’assurance maladie au
sein des établissements pour diminuer la part des prescriptions de ville
initiées à l’hôpital (cf dépêche APM VGJL5001).

En 2007, la CNAMTS souhaite mobiliser « les professionnels hospitaliers dans
leur ensemble en suscitant des réunions avec les internes, les services les
plus prescripteurs, les pharmacies à usage intérieur mais aussi les
professions paramédicales ».

La CNAMTS a rappelé qu’elle avait défini six thèmes prioritaires: les
antibiotiques, les statines, la promotion des médicaments génériques, le
respect de la règle de prise en charge à 100% des traitements liés aux
affections de longue durée (ALD) et la bonne utilisation de l’ordonnancier
bizone, les prescriptions d’arrêts de travail et le bon usage des transports
sanitaires.

Elle s’est fixé pour objectif en 2007 que 70% des établissements aient
conclu un contrat fixant des objectifs précis sur au moins deux des six
thématiques prioritaires. Une lettre d’informations, la Lettre aux
hospitaliers, sera diffusée deux ou trois fois par an à l’ensemble des
établissements publics et privés pour les sensibiliser au thème de la
maîtrise médicalisée à l’hôpital, ajoute l’assurance maladie.