PARIS, 21 juin 2007 (APM) – La chirurgie ambulatoire peut encore être largement développée à l’hôpital, notamment en prévoyant des structures spécifiques et en informant les chirurgiens sur les critères d’éligibilité, ont indiqué plusieurs intervenants lors de la journée nationale de la chirurgie organisée mercredi par la Fédération hospitalière de France (FHF).

Selon un état des lieux dressé par la FHF, le secteur public a enregistré en 2005 639.038 venues en ambulatoire contre 2.472.941 pour le privé. La part du secteur public, encore faible, a légèrement augmenté passant de 19% en 2001 à 21% en 2005.

Sur l’ensemble des établissements, la chirurgie ambulatoire a représenté en 2005 3,1 millions de venues par rapport à 10,2 millions d’entrées en hospitalisation complète en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), soit 30% contre 22% en 2001

Le bilan de la FHF montre également qu’en 2001 l’ambulatoire a constitué 16% des entrées et venues en chirurgie dans le public et 42% dans le privé. Ces taux ont augmenté progressivement pour atteindre respectivement 22% et 53,6% en 2005.

Par ailleurs, le secteur public réalise 50% de son chiffre d’affaires de chirurgie ambulatoire sur 46 groupes homogènes de malades (GHM), par rapport à 18 GHM pour le privé. « Notre coût de structure est bien plus important car notre case-mix porte sur plus de GHS », a souligné Andrée Barreteau, adjointe au délégué général de la fédération.

Pour Guy Bazin, président fondateur de l’Association française de chirurgie ambulatoire (AFCA), l’hôpital doit désormais se positionner rapidement dans le domaine de l’ambulatoire, « avec le corps juridique actuel » et « sans attendre les réformes ».

Il considère que près de 80% de la chirurgie courante de proximité programmée pourrait être réalisée en ambulatoire et que sur ces actes, une partie pourrait probablement être réalisée en cabinet. Il a évalué à 2,5 millions le nombre de patients éligibles à l’ambulatoire en 2006 qui ont été pris en charge en hospitalisation traditionnelle.

Jean-Pierre Robelet, directeur de l’offre de soins à la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), considère également que si l’hôpital veut rattraper son « retard » en chirurgie, « le champ de la chirurgie ambulatoire est la seule possibilité aujourd’hui ».

La CNAMTS souhaite atteindre 85% des interventions réalisées en ambulatoires en 2008 pour 18 actes marqueurs, qui concernent l’ophtalmologie (cataracte et strabisme), l’orthopédie (canal carpien…), le vasculaire, la chirurgie générale et digestive (hernies…), l’ORL et maxillo-faciale, la chirurgie infantile et la gynécologie, rappelle-t-on (cf dépêche APM MHKC8002).

Pour atteindre cet objectif, Jean-Pierre Robelet a préconisé une incitation financière avec l’alignement des tarifs de l’hospitalisation complète sur ceux de la chirurgie ambulatoire pour 15 groupes homogènes de séjours (GHS) et la poursuite du rapprochement des tarifs en général. La CNAMTS favorisera également la sensibilisation des patients et des médecins traitants, prescripteurs initiaux de la chirurgie ambulatoire.

Une présidente de commission médicale d’établissement (CME) d’un petit établissement est intervenue pour souligner que le potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire est toutefois différent entre le privé et le public. Le profil des patients étant différent, certaines pathologies prises en charge en ambulatoire dans le privé ne peuvent l’être systématiquement dans le public en raison de l’âge et de la situation sociale des patients, a-t-elle indiqué, applaudie par la salle.

TAILLE MINIMALE DES UNITES AVEC UN BLOC DEDIE OU PARTAGE?

S’agissant des places de chirurgie ambulatoire, la FHF en a recensé 1.772 dans les hôpitaux, 859 dans le privé non lucratif et 6.769 dans le privé lucratif. Guy Bazin estime que le nombre de places doit encore tripler, ce qui « laisse à l’hôpital public un fort potentiel de développement ».

Il considère que les unités de chirurgie ambulatoire sont encore « trop petites pour être viables », avec en moyenne quatre places autorisées dans le public et neuf places dans le privé.

Pour lui, il faut des unités d’au moins 15 places dans les centres pluridisciplinaires, ce qui correspond à une capacité de 3.500 à 4.500 patients. Pour les centres monodisciplinaires, il estime que le nombre de places dépend du nombre d’opérateurs.

Plusieurs hospitaliers se sont interrogés sur la pertinence de disposer d’un bloc dédié ou d’un bloc partagé pour la chirurgie ambulatoire.

Pour Guy Bazin, « le confinement des modes de prise en charge diminue la fluidité et augmente les coûts de fonctionnement ». Un bloc dédié permet à l’unité de se libérer des contraintes culturelles traditionnelles et peut s’adapter aux variations de flux, a-t-il indiqué. « La mise en oeuvre de centres autonomes publics est probablement la plus adaptée pour contourner les freins » dans les CHU et les grands CH et sous forme de partenariat pour les hôpitaux de taille moyenne, a-t-il souligné.

Cette position n’est pas partagée par le Pr Guy Vallancien de l’Institut mutualiste Montsouris et auteur d’un rapport sur la chirurgie. Il s’est déclaré « assez mitigé » sur la « sanctuarisation » de la chirurgie ambulatoire.

« Un établissement de santé peut-il n’offrir que de la chirurgie ambulatoire? Faut-il prévoir que l’activité de chirurgie ambulatoire soit une condition d’implantation de l’activité de chirurgie? », s’est également interrogée Andrée Barreteau.

UNE APPROCHE ENTREPRENEURIALE A DEVELOPPER

La Mission d’expertise et d’audits hospitaliers (Meah) a présenté mercredi son rapport du chantier pilote sur la chirurgie ambulatoire. Elle a insisté sur la nécessité d’adopter une approche entrepreneuriale pour développer la chirurgie ambulatoire, en soulignant l’importance de convaincre les chirurgiens et les anesthésistes et de piloter l’unité notamment grâce à des indicateurs d’activité et de qualité.

« Il faut se concentrer sur le métier, afficher des objectifs concrets » et « ne pas être paralysé par l’environnement complexe et mouvant, comme les modes de tarification », les ressources ne semblant pas limitantes aujourd’hui, a souligné Maxime Cauterman, en présentant les résultats.

La Meah préconise notamment de développer l’information des chirurgiens et des anesthésistes sur les critères d’éligibilité à l’ambulatoire, de regrouper l’activité ambulatoire pour éviter l' »ambulatoire forain » dans différents services, de mieux organiser l’arrivée et le circuit des patients, de limiter le nombre de passages du patient au bureau des consultations externes et de faciliter l’accès à un lit d’hospitalisation complète « au cas où ».

La Meah souligne aussi la nécessité de mettre en place un contact téléphonique la veille et le lendemain de l’opération et de développer les partenariats pour les suites de soins.