Quatre directeurs cartes sur table
Depuis la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) dans les hôpitaux et les cliniques, le débat fait rage en France. Les fédérations hospitalières campent sur des postures très tranchées et, régulièrement, les secteurs hospitaliers public et privé s’invectivent au sujet de la convergence des tarifs. Mais quelles sont les conséquences réelles de ce nouveau mode de financement sur le terrain ? Les effectifs, la qualité des soins sont-ils directement touchés ? Les soins de suite et de réadaptation (SSR), qui ne sont pas encore passés en T2A, s’en sortent-ils moins mal que le secteur MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) ?
RÉUNIS par « le Quotidien », quatre chefs d’établissement ont accepté de jouer le jeu de la franchise… à condition de se confier anonymement. Ils viennent des quatre coins de la France, dirigent des établissements de taille moyenne. Au-delà des idéologies, leurs réponses sont un reflet du quotidien qu’affrontent l’ensemble de leurs collègues.
En dix ans, untel avoue avoir supprimé une centaine d’emplois. Tel autre affirme ouvertement trier les patients. Un troisième refuse des IVG. Le même raconte le dilemme vécu chaque jour quand il s’agit d’acheter des dispositifs médicaux bon marché mais de moindre qualité. Revue de détail.
La traque au gaspi
Centre hospitalier public :
« Pendant trois ans, j’ai bien profité de l’enveloppe des MIGAC (missions d’intérêt général et aides à la contractualisation) pour me rattraper ; les soins palliatifs notamment étaient surfinancés. Depuis 2008 c’est fini, les MIGAC ne sont plus une variable d’ajustement pour les hôpitaux publics. Je mène une politique féroce de traque au gaspi, ce qui me permet d’avoir un budget équilibré. Mais maintenant je suis au bout de la logique, je n’ai plus de marges. »
L’impact sur les effectifs
Clinique privée MCO :
« En raison de tarifs fixés sous nos coûts de production, nous avons une gestion très précaire de certains types de postes. Récemment, je n’ai pas renouvelé cinq postes de secrétaires et de diététiciens. De même, je ne suis pas sûr de pouvoir garder le demi-poste de psychologue mis en place dans le cadre du plan cancer. Comme la plupart des cliniques, je sous-traite le ménage, la restauration. Et j’ai remplacé le standard humain par un standard automatique. »
Centre hospitalier public :
« Avec une progression tarifaire moyenne de 0,45 % par an alors que nos coûts structurels évoluent d’au moins 4 % par an, les hôpitaux publics ne peuvent tenir qu’en réduisant de 1 % par an la masse salariale. Un hôpital qui a mille emplois en supprime dix chaque année. L’hôpital que je dirige est à l’équilibre, néanmoins j’applique la même politique. En dix ans, à périmètre constant d’activité, j’ai supprimé une centaine d’emplois en externalisant les espaces verts, le ménage, les ambulances. Il y a des départs non remplacés, des redéploiements. Dans les services de soins, il n’y a pas de suppression directe, mais des recompositions qui permettent d’économiser des emplois soignants. Personne ne me le demande, la consigne n’est pas officielle, mais je n’ai pas le choix. J’aimerais que le ministère de la Santé tienne sur ce sujet un discours vérité. »
L’impact sur la qualité des soins
Clinique privée SSR :
« Les soins de suite sont en pleine restructuration pour des raisons économiques. Chaque jour, je dois choisir entre faire plus de soins et moins de protocoles, ou l’inverse. Dans les deux cas, je fais moins de qualité. »
Hôpital PSPH SSR :
« Les soins de suite et de réadaptation, encore en budget global, nagent en plein marasme depuis plusieurs années. La tutelle a mis en place un rouleau compresseur pour voir quelles structures SSR tiendront. Mon établissement, spécialisé en neurologie et en gériatrie, accueille des patients lourds. On constate qu’en amont, les établissements MCO les gardent moins longtemps : nos durées de séjour en SSR s’allongent. La qualité des soins est acceptable, néanmoins elle n’est pas à la hauteur de ce qu’on peut espérer. Renvoyer trop tôt chez eux des patients fragiles peut les conduire à retourner dans le système hospitalier, mais cela, on n’est pas en mesure de le chiffrer. »
Clinique privée MCO :
« Si on continue comme ça avec des soins sous-tarifés, on sera obligé à très court terme de prendre des décisions qui mettront en péril la sécurité des soins. Un exemple, le traitement des effluents liquides. Aujourd’hui, c’est un drame, tous les hôpitaux et cliniques de France jettent à l’égout des produits toxiques chimiques dont on ne connaît pas les interactions sur la santé humaine. Il va bien falloir se mettre autour de la table pour trouver une solution, or c’est tabou car cela va coûter de l’argent. En attendant, on fabrique les maladies de demain. Autre exemple, la chirurgie dermatologique, désormais pratiquée en cabinet. C’est dramatique, car le risque septique est important, mais les établissements ne sont plus financés pour ça : on ne peut mettre à disposition un bloc et du personnel pour des actes non financés. S’agissant des dispositifs médicaux implantables, prenons le cas des tubulures. Aujourd’hui, il en existe deux sortes, avec ou sans phtalates. Soixante millions de tubulures sont vendues chaque année en France. Les phtalates sont suspectés d’être des perturbateurs endocriniens, or les tubulures avec phtalates coûtent deux fois moins cher que les autres. Tous les jours, je suis confronté à cette rude décision avec mon pharmacien. Lesquels acheter ? C’est terrible de devoir trancher. Demain ce sera pire, car on voit arriver des produits du marché asiatique dont on ignore la qualité. Il faut s’inquiéter pour l’ensemble des dispositifs médicaux. »
Sélection des patients, mythe ou réalité ?
Hôpital PSPH SSR :
« Très clairement, je fais du choix de patients. J’en refuse 10 %. On n’a pas les moyens de prendre certains patients, notamment ceux qui arrivent avec des traitements de chimiothérapie, alors que notre tarif de journée n’est que de 350 euros. L’enveloppe pour médicaments onéreux diminue chaque année, elle ne suffit pas. Les patients ne s’aperçoivent pas du tri réalisé, car comme on a plus de demandes que de places, on n’a pas besoin de se justifier. »
Clinique privée MCO :
« Je refuse des IVG. Une clinique touche 90 euros pour accueillir une femme, lui faire subir une IVG au bloc, l’entourer psychologiquement. À ce prix, c’est impossible. Le simple fait d’ouvrir un dossier médical à conserver 30 ans me coûte déjà le double. On accepte des IVG seulement pour nos patientes régulières. »
Centre hospitalier public :
« Les cliniques privées peuvent trier leurs patients, mais l’hôpital public, lui, ne peut organiser ce tri. C’est interdit. Néanmoins, les chirurgiens se retranchent parfois derrière des arguments médicolégaux, ou derrière des arguments techniques, pour refuser des reprises orthopédiques par exemple. »
Les perspectives à venir
Clinique privée SSR :
« L’avenir, je l’envisage mal. Fragilisées par une sous-tarification, les cliniques privées passent toutes sous le contrôle de grands groupes – sans que la qualité des soins augmente, sans que l’on sache d’où vient le capital, ni qui dirige ces groupes. En quinze ans j’ai vécu 15 « lois Bachelot ». Aucune n’est arrivée à ses fins. Pourquoi ferai-je confiance à celle-ci ? Le monde de la santé va plus vite que la loi, la loi a toujours un train de retard. L’État vient de débloquer des centaines de milliards pour les banques, ces milliards sont basés sur des garanties de remboursement, et on nous embête pour un déficit de 9 milliards. Que l’État prête cette somme à la Sécurité sociale, et il verra bien qu’il retrouvera ses billes en quelques années grâce au renforcement de la sécurité des soins. »
Centre hospitalier public :
« Quand on est à l’hôpital public depuis 40 ans, les réformes, on en a marre. Les plans de santé publique s’accumulent. Je m’interroge beaucoup sur le jeu que jouent les politiques. La Fédération hospitalière de France soutient le projet de réforme, je suis administrateur de la FHF, et pourtant je suis sceptique. La loi Bachelot sera remplacée par une autre. »
Clinique privée MCO :
« Stopper le déficit de l’assurance-maladie est un mauvais objectif. On ne parle pas du déficit de l’école ou de la justice. Ce qu’il faut, c’est bâtir un système de santé durable. »
PROPOS RECUEILLIS PAR DELPHINE CHARDON
Publics, privés ou PSPH, ils n’ont « plus de marge »
S. TOUBON/« LE QUOTIDIEN »