PARIS, 20 janvier 2010 (APM) – L’Inspection générale des affaires sociales (Igas) recommande de procéder en 2011 à un rebasage des dotations relatives aux missions d’intérêt général (MIG) pour les ajuster aux dépenses, dans un rapport sur le financement des MIG dans les établissements de santé, rédigé par Pierre-Louis Bras et Gilles Duhamel.

Pour la mission Igas, il existe un écart « majeur » entre les prescriptions nationales sur les MIG et la pratique locale, plus traditionnelle, fondée sur la reconduction des budgets acquis (cf dépêche APM CBNAK001). Dans ce contexte, il ne lui est pas possible de conclure si les MIG sont sur ou sous-financées et cette incertitude complique le débat autour des difficultés des établissements, souvent associées à un sous-financement des MIG, note-t-elle.

Les deux auteurs se déclarent conscients que les futures agences régionales de santé (ARS) ne pourront acquérir « à elles seules » l’expertise pour contractualiser l’affectation des crédits régionaux et qu’elles ne prendront vraisemblablement pas spontanément le risque d’entrer en conflit avec les établissements pour rationnaliser l’allocation des crédits MIG.

Ils préconisent néanmoins de passer d’une logique de contrat et de négociation à une logique de performance et d’efficience avec un rôle d' »acheteur avisé » pour l’ARS et une valorisation du redéploiement des crédits entre établissements.

A cet effet, la mission Igas recommande dans un premier temps de procéder à un rebasage général des crédits MIG régionaux puis, à moyen terme, d’engager une rationalisation des crédits mission par mission.

Il s’agirait donc d’abord de demander aux ARS de réaliser en 2010 un bilan contradictoire des dépenses nettes de MIG avec chaque établissement puis « dans toute la mesure du possible » de remettre en cause les initiatives non pertinentes, de prévoir les restructurations/rationalisations possibles à court et moyen terme, de rectifier les montants des dépenses qui révèlent une sous-efficience et de repérer les initiatives non financées nécessitant d’être développées, expliquent les auteurs du rapport.

Cette analyse viserait à rebaser en 2011 l’enveloppe MIG afin notamment « que puisse être géré le processus de retour à l’équilibre des établissements ». Cela pourrait s’effectuer par prélèvement sur l’enveloppe de crédits d’aide à la contractualisation (AC) ou sur les tarifs.

La mission Igas souligne qu’à l’occasion de ce rebasage, les ARS ne seront probablement pas en mesure de procéder à une « rationalisation en profondeur des dépenses c’est-à-dire ajuster finement les dotations au niveau d’activité, au niveau de besoin et/ou à la qualité des actions entreprises ». Elles manquent en effet encore d’éléments de référence et d’étalonnage et elles ne pourront agir que « si un consensus parmi les professionnels concernés a été construit au niveau national ».

UNE OU DEUX MISSIONS PAR AN

Face à cette situation, la mission Igas recommande donc dans un deuxième temps « d’organiser progressivement une rationalisation des financements MIG ». « Pour que la tendance, forte sur le terrain, à privilégier la reconduction des budgets historiques ne l’emporte pas », le rapport préconise un accompagnement et un contrôle par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (Dhos, qui devrait se transformer en direction générale de l’offre de soins), dont les moyens dans ce domaine devraient donc être renforcés.

L’Igas suggère que le niveau national définisse chaque année une ou deux missions MIG pour lesquelles un travail approfondi sera demandé aux ARS (apprécier les besoins, évaluer les réalisations et prévoir les évolutions). Cette démarche sera précédée d’un « investissement significatif au niveau national pour définir des référentiels en termes d’activité, de qualité et de coût ». A partir des comparaisons interrégionales, le niveau national pourrait fixer des enveloppes cibles à deux ou trois ans avec des exigences d’économies ou la possibilité de financer des initiatives nouvelles.

Le rapport détaille ensuite plusieurs manières de rationnaliser le financement des MIG.

Il préconise de distinguer les MIG qui pourraient être financées à partir de l’activité réalisée (avec éventuellement un forfait minimal comme pour les services d’urgences). Il évoque notamment l’activité des Samu mais rappelle que « les premières tentatives entreprises par la Dhos pour clarifier le mode de financement des Samu ainsi que des Smur ont buté sur la difficulté à engager un dialogue constructif avec les professionnels du secteur ».

Il évoque les MIG pour lesquelles une dotation régionale devrait être constituée à partir d’un indice de besoins (nombre d’habitants, de patients diabétiques, de plus de 65 ans,…), « à charge pour l’ARS d’organiser l’offre de service correspondante ».

Enfin, il est question des MIG devant être financées à partir des dépenses engagées par les établissements « dès lors que la pertinence de ces dépenses a été validée par les ARS ». Afin d’éviter d’avoir à procéder à des rebasages successifs, la mission propose de constituer les budgets de manière ascendante -à partir des dépenses engagées par les établissements.

Cela peut sembler inflationniste par rapport à la procédure actuelle mais « il restera toutefois possible de limiter ces budgets sur la base d’un choix assumé préférable à la procédure actuelle d’enveloppe descendante indépendante des besoins et/ou des initiatives des établissements », observent les auteurs du rapport.

La mission propose par ailleurs des pistes de réflexion sur certaines MIG parmi les plus coûteuses :
– l’éducation thérapeutique (fonds régional ville-hôpital dédié, hors MIG)
– la précarité (modèle à recalibrer)
– la permanence des soins (à rationnaliser avant le débasage des tarifs)
– les unités de consultation et de soins ambulatoires pour les personnes détenues (Ucsa, à fonder sur le nombre de personnes détenues plutôt que sur le nombre de places)
– les plans de santé publique
– les équipes mobiles de gériatrie et de soins palliatifs (allocation forfaitaire dépendant de la taille et de la population âgée)
– les actes hors nomenclatures.

Le financement de la recherche, de l’enseignement et des MIG dans les établissements de santé, Pierre-Louis Bras, Gilles Duhamel, Igas, novembre 2009, 77p, disponible sur: http://lesrapports.ladocumentationfranhttp://caise.fr/BRP/104000024/0000.pdf

cb/ab/APM polsan

CBNAK002 20/01/2010 18:31 ACTU